Já, níže podepsaná/-ý

Jméno a příjmení: ...............................................

Datum narození: ................................................. RČ ......................................................................

Bydliště: ............................................................................................................................................

Kontaktní údaje (e-mail, telefon): ......................................................................................................

 

t í m t o u d ě l u j i

 

společnosti Plusesthe s.r.o., IČO: 23546981, se sídlem Nové sady 988/2 Brno PSČ 60200 (dále jako „Správce“), v souladu se zákonem č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, a nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů (obecné nařízení o ochraně osobních údajů), a dále rovněž v souladu s § 84 a násl. zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, v platném znění,

s o u h l a s

se shromažďováním, uchováním a zpracováním těchto osobních údajů:

• fotografické dokumentace, video záznamů nebo jiných záznamů mé osoby pořízených před a po zákroku, a to za účelem vedení zdravotnické dokumentace, a to na dobu neurčitou, resp. do okamžiku odvolání tohoto souhlasu.

A dále beru na vědomí, že je Správce oprávněn pro účely vedení zdravotnické dokumentace shromažďovat, uchovávat a zpracovávat zejména následující osobní údaje na základě zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů:

• jméno a příjmení,

• datum narození,

• rodné číslo,

• pohlaví,

• informace o mém zdravotním stavu, o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb a o dalších významných okolnostech souvisejících s mým zdravotním stavem a s postupem při poskytování zdravotních služeb,

• údaje zjištěné z mé rodinné, osobní a pracovní anamnézy.

Tímto také potvrzuji, že jsem se před udělením tohoto souhlasu seznámil/-a a souhlasím se zněním Zásad zpracování osobních údajů Správce, které jsou dostupné mimo jiné na webových stránkách Správce www.plusesthe.cz a které jsou současně nedílnou součástí tohoto souhlasu, a jsem si vědom/-a, že mám jako subjekt údajů práva, která můžu vůči Správci uplatnit. Beru rovněž na vědomí, že Správce je oprávněn Zásady zpracování osobních údajů průběžně aktualizovat. Tento souhlas může být kdykoliv odvolán, a to emailem na adresu: plusesthe@email.cz.

 

 

V ___________ dne ___________ ____________________________